邯郸人速看,带你十分钟读懂最新职工医保!

来源:网络 编辑:邯郸在线王小编 发布时间:2019-01-06 09:16:28 新闻编号:2183


又担心自己政策水平有限,特意请医保业务部门进行了审核把关,希望能对参保人有所帮助。

一、参保缴费(基本医保+生育)

1、党政机关和全额拨款事业单位缴费比例为7.9%,其他用人单位缴费比例为8%;

2、在职职工以本人上年度工资总额为基数按2%缴纳。职工工资收入高于全市上年度城镇单位在岗职工平均工资,以实际工资总额作为缴费基数。低于全市上年度城镇单位在岗职工平均工资的,以全市上年度城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

3、退休人员不缴纳基本医疗保险费。

4、失业人员领取失业保险金期间的缴费比例为8%,由失业保险金支付,失业人员个人不缴费。

5、灵活就业人员(含失业人员)可按照“统账结合”方式参保,职工医保费由个人按上年度全市在岗职工平均工资的9.5%缴纳,建立统筹基金和个人账户;也可按照“单建统筹”方式参保,按上年度全市在岗职工平均工资的5%缴纳,只建立统筹基金,不建立个人账户。

灵活就业人员缴纳的职工医保费可通过其寄存档案的代理机构代收代缴,也可到医保经办机构自行缴纳。

6、凡参加本市城镇职工医保的用人单位及个人须同时参加大额医疗保险。职工大额医疗保险费全年一次性缴纳,缴费标准每人每年120元,用人单位和职工个人(含退休人员)各负担50%。

二、个人账户

参保人员的个人账户,按本人职工医保缴费基数的下列比例划入:

(一)45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的3%划入;

(二)45周岁以上的按本人缴费基数的4%划入;

(三)退休人员按本人上年度基本养老金(养老保险统筹口径)或退休金的4%划入。

参保人员的年龄划分以每年的7月1日为界线予以确定。

个人账户只能用于就医购药,不能取现。

迁移到其他统筹地区参保,个人账户可转移划转,也可一次性支付给本人。

参保人死亡的,个人账户一次性支付给其法定继承人。

三、医疗待遇

新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇;灵活就业人员从首次缴费起满6个月后享受城镇职工医保待遇。

1、《目录》

医保报销执行全省统一的《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》。《目录》按甲、乙、丙类标注,甲类项目直接结算、乙类项目先由参保人支付5%的费用后结算、丙类项目基金不予结算。

2、住院。

医院级别

起付线

报销比例

备注

一级

300

92%

参保人员在一个年度内多次住院的,第二次住院的起付标准减半计算;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构200元,一级定点医疗机构100元。

二级

600

90%

三级

900

88%

退休人员报销比例提高三个百分点。

转外

1200

83%

城镇职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额为8万元。

参保患者出院带药量为:一般性疾病不得超过7日量,慢性病不得超过15日量,中草药不得超过7剂量,且不得带注射剂(针剂)。

3、大额医保。

职工大额医疗保险由商业保险公司经办,参保人医疗费超过8万以上的部分,由商业保险公司负责赔付,报销比例90%,一个结算年度内赔付最高限额为30万元。

4、门诊慢性病

每年4月份、10月份组织认定,符合标准的参保人员,按规定享受慢性病门诊医疗待遇。慢性病认定期为两年,到期后应申请复检。

邯郸市城镇参保职工慢性病支付限额标准

序号

病种名称

报销标准(元/年)

1

高血压病(Ⅲ期)

1500

2

再生障碍性贫血

1500

3

冠心病

1500

4

精神病

1500

5

慢性肺源性心脏病

1500

6

肝硬化

2000

7

系统性红斑狼疮

2000

8

糖尿病(具有心脑肾眼底损害合并症之一)

2000

9

类风湿性关节炎(关节严重变形、功能受限)

2000

10

脑血管病(具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征)

2000

11

肾病综合症

2000

5、门诊特殊病

①符合门诊特殊病病种鉴定标准的市本级参保职工,出院即可申报门诊特殊病。

②《特殊病诊疗证》有效期为3年。到期后,需办理核准认证手续。

③尿毒症门诊透析、肾(肝、心脏)移植后使用抗排斥药物、恶性肿瘤门诊放(化)疗、血友病门诊用药发生的医药费用不设起付线,直接进入统筹基金按规定报销。

④城镇职工基本医疗保险门诊特殊病在我市特殊病定点医疗机构实行即时结算,一次购药量最长不得超过60天。

⑤与认定病种相对应的恶性肿瘤门诊化验、检查费用实行限额管理,职工医保基金支付限额为每人每年度2500元。

⑥申报材料:《邯郸市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申报表》、身份证或社保卡复印件、就诊医疗机构出具的住院病历首页复印件(加盖特殊病定点医疗机构医保专用章)、一寸照片2张。

特殊病定点医院名单

邯郸市中心医院

邯郸市第一医院

河北工程大学附属医院

冀中能源峰峰集团有限公司总医院

中国人民解放军第285医院

限尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥药物治疗

邯郸市第二医院

限尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗

邯郸矿业集团有限公司总医院

限尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗

邯郸钢铁集团职工医院

限尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗

邯郸市人民医院

仅限尿毒症透析

中煤一公司岭北职工医院

仅限尿毒症透析

邯郸明仁医院

仅限尿毒症透析

6、门诊诊察费

我市5家医院执行省级指导价格:市中心医院、市第一医院、河北工程大学附属医院、峰峰集团总医院、市中医院。

10家医院执行市级指导价格:市第二医院、市第三医院、市人民医院、市妇幼保健院、市口腔医院、市传染病医院、市精神病医院、邯钢集团职工医院、五矿邯邢职工医院、峰峰集团邯郸医院。

6、生育保险

①生育医疗费用定额补贴标准为:怀孕6个月以上分娩或终止妊娠的,自然分娩、人工干预分娩、剖宫产均为4000元;剖宫产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、输卵管结扎术等手术的增加500元;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加300元。

②计划生育医疗费用定额补贴标准为:怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的600元;怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元;怀孕不满2个月终止妊娠的150元;孕情、环情检查(采取避孕节育措施后怀孕的)70元;放置宫内节育环及技术常规规定的各项医院检查150元;取出宫内节育环50元;实施输卵管结扎手术200元。

职工未就业配偶、灵活就业人员符合政策规定的生育医疗费用实行定额补助,补助金额为上述标准的50%。

③产假:生育产假98天,符合法律法规生育子女的夫妻,另外延长产假60天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天;女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。女职工生育同时符合难产、多胞胎生育的,增加的产假天数累加计算。

④生育津贴:按照女职工生育时本人上年度实际月平均缴费基数作为基数,除以30再乘以产假天数。

党政机关和全额拨款事业单位职工不享受生育津贴。

⑤首次缴费起满3个月(不含补缴时间)、灵活就业人员首次缴费起满6个月(不含补缴时间)可享受生育医疗费用、计划生育医疗费用待遇。

⑥用人单位(不含机关和全额拨款事业单位)职工参加职工医保且分娩或实施计划生育手术前连续足额缴费12个月(含)以上(不含补缴时间)的,可享受生育津贴。

⑦参保人员怀孕210日内应到参保地医保经办机构办理备案手续。

四、异地就医

异地就医直接结算使用就医地医保目录、参保地报销比例计算。

(一)、异地安置人员备案:

1、本人提出书面申请,并提供长期居住异地的证明材料;

2、填写《异地安置人员登记表》并持社保卡在参保地地医保中心进行卡鉴权。

(二)、常驻外地工作人员异地就医备案:

1、常驻外地职工花名册;

2、异地就医登记表;

3、单位申请;

4、施工合同和单位任用证明或企业营业执照。

5、持社保卡在参保地医保经办机构进行卡鉴权。

(三)、异地就医转院备案:

1、医院开具的职工医保转院备案审批表。

2、相关病情资料复印件。

3、本人社会保障卡。

在这里给大家介绍几个医保小技巧

让你的医疗费用报销最大化

1选择医保定点医药机构

如果你去非医保定点医药机构就医或购药,医疗费用就不能报销,只能自己承担。

那为什么有人选择了医保定点药店,买药还是不能报销呢?

因为只有参加职工医保的人员可以按基本医疗保险政策规定报销,参加城乡居民医保的人员只能自掏腰包。

2先低后高,报销金额多

选择了定点医疗机构后,也不代表你就能够享受最高的报销比例。我们引导“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”的就医格局。

举个例子:在职职工小张先在我市某定点社区卫生服务中心接受首诊,7日内转诊到我市某定点大医院,此时小张看病交费时医保系统结算就自动将报销比例提升至70%。

重点:小张若不经基层医疗卫生机构首诊而直接去大医院仅能报销65%,7日内从基层医院转诊到其他定点医院,报销比例提高5%。

3报销有起付标准,过了才能报

医保报销待遇有起付标准与最高支付限额。只有自己先掏的钱达到起付标准后,才可以报销。同时,最高支付限额的意思就是一个医保年度内纳入医保基金支付的最高限额,超过部分无法报销。

● 比如职工医保,普通门诊起付标准为400元,最高支付限额为5000元。

● 职工医保和城乡居民医保住院起付标准:三级医疗机构1200元,二级及以下医疗机构(不包括基层医疗卫生机构)800元,基层医疗卫生机构300元。门诊规定病种400元。

2019年1月1日起

新的基本医疗保险制度

报销比例请看下表

职工医保普通门诊待遇

职工医保住院和门诊规定病种待遇

城乡居民医保普通门诊待遇

城乡居民医保住院和门诊规定病种待遇

4看慢性病去基层,报销有提高

患有高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种慢性病的病人,在参保地统筹区内基层医疗卫生机构普通门诊(含急诊)发生的政策范围内费用,报销比例在基本医疗保险现行政策规定基础上再提高5个百分点。

5不要私自转院

假如有些疾病,要去我市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗的,得先办理转院手续,不然转外就医的自理比例在原比例基础上再提高10个百分点。

因外地工作、投靠子女等原因长住外地的,可以办理长住外地等异地就医备案手续。城乡居民医保参保人员办理手续后视同已办理转院。

转外自理比例一览表

① 职工医保参保人员赴市外定点医疗机构就医的,普通门诊无需办理转院手续。

② 城乡居民医保参保人员赴市外定点医疗机构就医的,普通门诊费用不能报销。

③ 办理转院手续大家在我市的定点医院就可以办理哦,无需再跑社保经办机构啦!

转给有需要的人吧~

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